Oncologia

Tumores das pálpebras

     Os tumores das pálpebras são proliferações celulares anómalas, especialmente visíveis por estarem situados na face, o que tem muita importância para a realização de um diagnóstico precoce, pois pode ser detectado pelo próprio, alertado por outra pessoa, normalmente um familiar. O seu diagnóstico pode ser feito pelo médico de família, pelo dermatologista, pelo cirurgião plástico ou pelo oftalmologista, mas o seu tratamento deve sempre passar pelo oftalmologista familiarizado com este tipo de tumores, uma vez que as pálpebras são as principais estruturas de protecção do globo ocular.

    Os tumores das pálpebras representam um sério problema da patologia oftalmológica pela sua repercussão na vida e na visão dos doentes. Ora isto não devia ser assim, porque a maioria destes tumores tem um crescimento muito lento, o que facilita muito o diagnóstico precoce. O principal problema deriva de que este facto de a maioria destes tumores ter um crescimento lento, pode levar ao descuido e à não observação por médico oftalmologista em tempo atempado, levando a um diagnóstico tardio, com as possíveis más consequências.

    Apesar de ser um pequeno órgão, a pálpebra é constituída por numerosos tipos de estruturas histológicas (tecidos) que podem ser origem de variados tipos de tumores, quer benignos quer malignos, sendo os tumores benignos os mais frequentes. Os tumores malignos mais frequentes são o carcinoma baso-celular, o carcinoma pavimento-celular, e o carcinoma sebáceo, mas o carcinoma baso-celular é sem dúvida, o tumor maligno mais frequente das pálpebras (90% dos casos). Entre os factores que favorecem o seu aparecimento está a idade avançada, a coloração da pele e o sexo. Quase exclusiva nos caucasianos, é até 20 vezes mais frequente nos homens, talvez por ter actividade laboral com maior exposição à radiação solar.

    A etiologia dos carcinomas cutâneos não se conhece. Na sua patogénese há factores importantes: a radiação solar (por induzir mutações nas células cutâneas) e a resposta imunitária (implicada no controle imunológico do crescimento das células mutadas). Outros factores patogénicos são a exposição a certos agentes carcinogénicos, como o Raios X ou a inflamação crónica das pálpebras.

    Os sintomas dos tumores palpebrais variam muito consoante a localização e a sua repercussão no globo ocular e na visão. Podem ser assintomáticos (e descobertos numa observação por outros motivos), normalmente com formação de um nódulo, pigmentado ou não, com ou  sem ulceração (com ou sem hemorragia), irritação sobre a córnea, lacrimejo, triquíase, madarose, etc.

    A localização preferencial dos tumores epiteliais malignos é, sem dúvida, na pálpebra inferior.      

    O diagnóstico deve começar pela colheita da história clínica. A anamnese deve recolher dados epidemiológicos que presumam um maior risco de ter um tumor cutâneo das pálpebras: dados laborais do doente, das actividades ao ar livre, hábitos, desportos ao ar livre ou outras situações que pressuponham uma maior exposição solar. Também se devem investigar possíveis alterações imunológicas, HIV, transplantes, ou medicação imuno-modeladora. A história da lesão deve ter o tempo da aparição da lesão (pode ser útil consultar fotografias antigas), alterações associadas com lesões inflamatórias prévias, lesões hemorrágicas, irritação conjuntival e lacrimejo. A observação deve recolher uma descrição com tamanho, bordos da lesão, consistência, infiltração em profundidade e vascularização. Deve-se também mencionar o envolvimento de estruturas importantes para a reconstrução palpebral, como podem ser as vias lacrimais, os cantos com os cantões cantais, o bordo livre e o tarso; também é importante referir a extensão a outras regiões próximas à região peri-orbitária e ao nariz. Para completar o diagnóstico e estudo da evolução, o registo fotográfico é importante. Nos casos avançados, pode ser necessário realizar exames complementares de imagem (ECO, TC, RM) para uma correcta avaliação da extensão em profundidade. Como há tumores malignos com capacidade metastática (primeiro por via linfática e depois por via hemática), é necessária também a palpação dos gânglios pré-auriculares, sub-mandibulares e sublinguais, bem como das cadeias linfáticas cervicais. O diagnóstico definitivo de um tumor palpebral deve incluir uma biópsia. Se é possível uma excisão de toda a lesão sem necessidade de uma reconstrução complexa, a biópsia excisional é a ideal. Quando existam dúvidas quanto às margens ou à natureza de uma lesão, pode-se realizar uma biópsia incisional, para ter o diagnóstico de certeza antes do tratamento indicado para esse tumor.

    Os tumores malignos, se se deixam crescer, podem lesar irreversivelmente o globo ocular, as estruturas adjacentes, ou enviar metástases à distância. Normalmente são indolores, e por isso podem ser subvalorizados pelos doentes. Assim, é importante eliminar qualquer lesão de aparecimento recente, bem como enviá-la para estudo anátomo-patológico.

    Os tipos de tratamento variam consoante o tipo, a localização e a extensão do tumor, e incluem a cirurgia, a radioterapia, a crioterapia, entre outros. Há que valorizar o seu prognóstico em relação às condições gerais do doente. O principal objectivo é realizar sempre um tratamento curativo. Os tumores palpebrais raramente comprometem a vida do doente. Só uns poucos metastisam e podem lesar órgãos vitais, mas todos crescem localmente. Com o crescimento podem provocar a perda da função visual do olho e obrigar a grandes mutilações faciais. Em poucos casos podem causar a morte do doente pelo crescimento intra-craniano. A dificuldade de erradicar um carcinoma deixando o doente com pálpebras funcionantes e com um adequado grau de cosmética é o principal problema da cirurgia oncológica palpebral. A reconstrução de uma pálpebra será sempre mais fácil quanto menor for o defeito criado na extirpação, e quanto maior a lesão excisada, mais complexa pode ser a reconstrução. Este princípio da reconstrução choca com o que há-de reger a cirurgia oncológica, que é a cura mediante a excisão completa do tumor. Assim, a cirurgia excisional deve ser o mais radical possível, com uma margem de segurança de acordo com o tipo de tumor em causa, sem pensar na reconstrução. Para esta, é necessário um conhecimento profundo da anatomia e da fisiologia das pálpebras, pois o bom funcionamento das pálpebras é fundamental para uma boa função do globo ocular. Qualquer reconstrução, para além da vertente funcional, também não pode esquecer a vertente estética. Actualmente, o tratamento dos tumores palpebrais oferece uma taxa de cura de mais de 95% dos casos.

    Classificação dos tumores palpebrais (segundo Duke-Elder): 8 tipos de tumores

1 - Tumores epiteliais

2 - Tumores mesenquimatosos

3 - Tumores do tecido linforeticular

4 - Tumores vasculares

5 - Tumores do tecido neural

6 - Tumores de células pigmentadas

7 - Tumores metastáticos

8 - Tumores do desenvolvimento

Tumores Benignos:

Tumores Malignos:

Outras situações que podem simular um tumor das pálpebras:

Videos

ATENÇÃO: Os videos apresentados são feitos para oftalmologistas.

Podem conter imagens chocantes para o público em geral.

Artigo publicado

● Atypical ‘benign behaviour’ of eyelid sebaceous carcinoma

Samuel Alves, Filipe Silva, Mara Ferreira, J Cabral

    Publicado na BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr-2012-006430  Artigo

    Poster

● Algumas possibilidades terapêuticas em tumores palpebrais

Sara Pinto, Mara Ferreira, Nuno Amaral, João Cabral, Paulo Kaku, F. Esperancinha

   Apresentado no XLVI Congresso Português de Oftalmologia, em Vilamoura, Dezembro de 2003.