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Oncologia
Tumores das pálpebras
Os tumores das pálpebras são proliferações celulares anómalas, especialmente visíveis por estarem situados na face, o que tem muita importância para a realização de um diagnóstico precoce, pois pode ser detectado pelo próprio, alertado por outra pessoa, normalmente um familiar. O seu diagnóstico pode ser feito pelo médico de família, pelo dermatologista, pelo cirurgião plástico ou pelo oftalmologista, mas o seu tratamento deve sempre passar pelo oftalmologista familiarizado com este tipo de tumores, uma vez que as pálpebras são as principais estruturas de protecção do globo ocular.
Os tumores das pálpebras representam um sério problema da patologia oftalmológica pela sua repercussão na vida e na visão dos doentes. Ora isto não devia ser assim, porque a maioria destes tumores tem um crescimento muito lento, o que facilita muito o diagnóstico precoce. O principal problema deriva de que este facto de a maioria destes tumores ter um crescimento lento, pode levar ao descuido e à não observação por médico oftalmologista em tempo atempado, levando a um diagnóstico tardio, com as possíveis más consequências.
Apesar de ser um pequeno órgão, a pálpebra é constituída por numerosos tipos de estruturas histológicas (tecidos) que podem ser origem de variados tipos de tumores, quer benignos quer malignos, sendo os tumores benignos os mais frequentes. Os tumores malignos mais frequentes são o carcinoma baso-celular, o carcinoma pavimento-celular, e o carcinoma sebáceo, mas o carcinoma baso-celular é sem dúvida, o tumor maligno mais frequente das pálpebras (90% dos casos). Entre os factores que favorecem o seu aparecimento está a idade avançada, a coloração da pele e o sexo. Quase exclusiva nos caucasianos, é até 20 vezes mais frequente nos homens, talvez por ter actividade laboral com maior exposição à radiação solar.
A etiologia dos carcinomas cutâneos não se conhece. Na sua patogénese há factores importantes: a radiação solar (por induzir mutações nas células cutâneas) e a resposta imunitária (implicada no controle imunológico do crescimento das células mutadas). Outros factores patogénicos são a exposição a certos agentes carcinogénicos, como o Raios X ou a inflamação crónica das pálpebras.
Os sintomas dos tumores palpebrais variam muito consoante a localização e a sua repercussão no globo ocular e na visão. Podem ser assintomáticos (e descobertos numa observação por outros motivos), normalmente com formação de um nódulo, pigmentado ou não, com ou sem ulceração (com ou sem hemorragia), irritação sobre a córnea, lacrimejo, triquíase, madarose, etc.
A localização preferencial dos tumores epiteliais malignos é, sem dúvida, na pálpebra inferior.
O diagnóstico deve começar pela colheita da história clínica. A anamnese deve recolher dados epidemiológicos que presumam um maior risco de ter um tumor cutâneo das pálpebras: dados laborais do doente, das actividades ao ar livre, hábitos, desportos ao ar livre ou outras situações que pressuponham uma maior exposição solar. Também se devem investigar possíveis alterações imunológicas, HIV, transplantes, ou medicação imuno-modeladora. A história da lesão deve ter o tempo da aparição da lesão (pode ser útil consultar fotografias antigas), alterações associadas com lesões inflamatórias prévias, lesões hemorrágicas, irritação conjuntival e lacrimejo. A observação deve recolher uma descrição com tamanho, bordos da lesão, consistência, infiltração em profundidade e vascularização. Deve-se também mencionar o envolvimento de estruturas importantes para a reconstrução palpebral, como podem ser as vias lacrimais, os cantos com os cantões cantais, o bordo livre e o tarso; também é importante referir a extensão a outras regiões próximas à região peri-orbitária e ao nariz. Para completar o diagnóstico e estudo da evolução, o registo fotográfico é importante. Nos casos avançados, pode ser necessário realizar exames complementares de imagem (ECO, TC, RM) para uma correcta avaliação da extensão em profundidade. Como há tumores malignos com capacidade metastática (primeiro por via linfática e depois por via hemática), é necessária também a palpação dos gânglios pré-auriculares, sub-mandibulares e sublinguais, bem como das cadeias linfáticas cervicais. O diagnóstico definitivo de um tumor palpebral deve incluir uma biópsia. Se é possível uma excisão de toda a lesão sem necessidade de uma reconstrução complexa, a biópsia excisional é a ideal. Quando existam dúvidas quanto às margens ou à natureza de uma lesão, pode-se realizar uma biópsia incisional, para ter o diagnóstico de certeza antes do tratamento indicado para esse tumor.
Os tumores malignos, se se deixam crescer, podem lesar irreversivelmente o globo ocular, as estruturas adjacentes, ou enviar metástases à distância. Normalmente são indolores, e por isso podem ser subvalorizados pelos doentes. Assim, é importante eliminar qualquer lesão de aparecimento recente, bem como enviá-la para estudo anátomo-patológico.
Os tipos de tratamento variam consoante o tipo, a localização e a extensão do tumor, e incluem a cirurgia, a radioterapia, a crioterapia, entre outros. Há que valorizar o seu prognóstico em relação às condições gerais do doente. O principal objectivo é realizar sempre um tratamento curativo. Os tumores palpebrais raramente comprometem a vida do doente. Só uns poucos metastisam e podem lesar órgãos vitais, mas todos crescem localmente. Com o crescimento podem provocar a perda da função visual do olho e obrigar a grandes mutilações faciais. Em poucos casos podem causar a morte do doente pelo crescimento intra-craniano. A dificuldade de erradicar um carcinoma deixando o doente com pálpebras funcionantes e com um adequado grau de cosmética é o principal problema da cirurgia oncológica palpebral. A reconstrução de uma pálpebra será sempre mais fácil quanto menor for o defeito criado na extirpação, e quanto maior a lesão excisada, mais complexa pode ser a reconstrução. Este princípio da reconstrução choca com o que há-de reger a cirurgia oncológica, que é a cura mediante a excisão completa do tumor. Assim, a cirurgia excisional deve ser o mais radical possível, com uma margem de segurança de acordo com o tipo de tumor em causa, sem pensar na reconstrução. Para esta, é necessário um conhecimento profundo da anatomia e da fisiologia das pálpebras, pois o bom funcionamento das pálpebras é fundamental para uma boa função do globo ocular. Qualquer reconstrução, para além da vertente funcional, também não pode esquecer a vertente estética. Actualmente, o tratamento dos tumores palpebrais oferece uma taxa de cura de mais de 95% dos casos.
Classificação dos tumores palpebrais (segundo Duke-Elder): 8 tipos de tumores
1 - Tumores epiteliais
Tumores cutâneos |
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Tumores das glândulas sebáceas |
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Tumores das glândulas sudoríperas |
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2 - Tumores mesenquimatosos
Benignos |
Fibroma Lipoma Rabdomioma Leiomioma Mixoma Condroma |
Malignos |
Sarcoma das partes moles |
3 - Tumores do tecido linforeticular
Benignos |
Micose fungoide Plasmocitoma |
Malignos |
Linfoma Linfosarcoma Sarcoma de células reticulares Linfoma de folículos gigantes Linfoma de Burkitt Linfoma de Hodgkin |
4 - Tumores vasculares
Benignos |
Hemangioma plexiforme Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Granuloma telangiectásico Angioqueratoma de Mibelli Tumor glómico Linfangioma Linfangioendotelioma |
Malignos |
5 - Tumores do tecido neural
Benignos |
Neuroma plexiforme (neurofibromatose) Neurofibromatose difusa Síndroma de neuromas múltiplos de mucosas (neurofibromatose) Neurilemoma Schwanoma de célula granular Gânglioneurinoma Neuroma de amputação |
Malignos | Carcinoma de células de Merkel |
6 - Tumores de células pigmentadas
Benignos |
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Malignos |
7 - Tumores metastáticos
8 - Tumores do desenvolvimento
Benignos |
Dermoide Teratoma Coristoma |
Tumores Benignos:
Papiloma escamoso, de células escamosas, ou pavimento-celular
O papiloma de células escamosas é um termo vago para designar várias proliferações verrugosas da pele da pálpebra. Histologicamente correspondem a hiperplasia de células benignas do epitélio escamoso da pele. São de evolução muito lenta. É uma das lesões mais frequentes da pele da pálpebra. (ver mais) |
Queratose seborreica (QS) (papiloma de células basais ou verruga seborreica)
Proliferação intra-epitelial de células basais benignas (acantoma de células basais) . Esta lesão encontra-se frequentemente em pessoas mais idosas. É de cor acastanhada, de superfície verrucosa e friável. (ver mais) |
Queratose actínica (ou queratose solar)
É uma lesão pré-maligna, resultante da exposição frequente aos raios ultra-violeta da radiação solar. Ocorre principalmente em pessoas com pele clara (pouco pigmentada), e nas zonas mais expostas à radiação. (ver mais) |
É um tumor benigno que deriva das células da base do folículo piloso. É mais frequente na pálpebra superior ou supracílio. (ver mais) |
É um tumor que pode ser solitário ou multifocal. (ver mais) |
São aglomerados ou ninhos de células pigmentadas. Podem ser congénitos ou adquiridos. (ver mais)
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Ocorre tipicamente nas crianças. São lesões de contornos irregulares, ligeiramente elevadas, de cor avermelhada. Se são muito extensos, podem provocar ptose. Pode estender-se em profundidade para a órbita. Normalmente regride espontaneamente pelos 3 anos. (ver mais) |
Tumores Malignos:
Carcinoma Baso-Celular (CBC)
É o tumor maligno mais frequente das pálpebras, e tem como factores de risco, entre outros, a exposição prolongada à radiação solar, e a cor da pele. Ocorre com mais frequência em pessoas idosas, e localiza-se preferencialmente na pálpebra inferior (50%) e canto interno (30%). (ver mais)
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Carcinoma Pavimento-Celular (CPC) ou carcinoma de células escamosas
Muito menos frequente que o CBC. Cresce mais rapidamente e pode metastisar. Pode surgir de novo, ou de uma lesão cutânea pré-maligna (como a queratose actínica ou a doença de Bowen-carcinoma in situ). (ver mais)
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Carcinoma de Glândulas Sebáceas (CS)
Tumor raro mas muito agressivo. Pode ter várias apresentações, consoante o tipo de glândula sebácea de origem (glândula de Meibömio ou glândula de Zeis). (ver mais) |
Carcinoma de Células de Merkel (CCM)
Tumor raro mas muito agressivo, localmente e à distância. Tem origem nas células com receptores neuro-endócrinos da pele (células de Merkel). (ver mais) |
Tumor maligno que raramente surge nas pálpebras, com mais frequência nos adultos com pele pouco pigmentada, em zonas expostas à radiação ultra-violeta da luz solar. Pode surgir como lesão primária, extensão de melanoma da conjuntiva, ou metástase à distância. Tem muitas formas de apresentação clínica e vários graus de pigmentação. (ver mais) |
Tumor vascular maligno raro mas muito agressivo. Ocorre principalmente nos imuno-deprimidos. (ver mais) |
Outras situações que podem simular um tumor das pálpebras:
É uma inflamação lipogranulomatosa das glândulas de Meibömo. O tratamento é médico, com pachos quentes e massagem com pomada de antibiótico e corticoide. Pode ser necessária a remoção cirúrgica. (ver mais) |
Quisto sudorífero (Hidrocistoma)
Quisto com origem nas glândulas sudoríparas presentes na pele das pálpebras. O tratamento é a simples remoção cirúrgica. Se não removido na totalidade, pode voltar a formar. (ver mais) |
Videos
ATENÇÃO: Os videos apresentados são feitos para oftalmologistas.
Podem conter imagens chocantes para o público em geral.
● Cirurgia dos tumores palpebrais João Cabral, Paulo Kaku, Fernando Vaz, Mara Ferreira,M. Cristina Ferreira, J. A. Laranjeira, José Rosa Almeida
Apresentado no XLVI Congresso Português de Oftalmologia em Vilamoura, Dezembro de 2003. |
● Enxerto tarso-conjuntival para reparação de grandes defeitos palpebrais João Cabral, Mara Ferreira, José A Laranjeira, Peter Pêgo, Diogo Cavalheiro, Filipe Silva
Apresentado no 51º Congresso Português de Oftalmologia, no Porto, Dezembro de 2008. |
● Biópsia nos tumores palpebrais
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Artigo publicado
● Atypical ‘benign behaviour’ of eyelid sebaceous carcinoma
Samuel Alves, Filipe Silva, Mara Ferreira, J Cabral
Publicado na BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr-2012-006430 Artigo
Poster
● Algumas possibilidades terapêuticas em tumores palpebrais
Sara Pinto, Mara Ferreira, Nuno Amaral, João Cabral, Paulo Kaku, F. Esperancinha
Apresentado no XLVI Congresso Português de Oftalmologia, em Vilamoura, Dezembro de 2003.
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